SERVIR Y PROTEGER

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"Tiempo que pasa, verdad que huye" Edmond Locard (1877 - 1966)

viernes, 15 de agosto de 2008

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL ABUSO SEXUAL INFANTIL



BARBARA L. BONNER

[Este texto corresponde al capítulo 6 del libro "Violencia contra los niños" de José Sanmartín, Barcelona: Ariel, 2005, 3ª edición, pp. 131-152.]

1. Introducción

El abuso sexual infantil se está convirtiendo en uno de los principales problemas sociales. Alcanzó un gran eco en Estados Unidos en la primera década de los años ochenta y, desde entonces, los profesionales de todo el mundo empezaron a reconocer y diagnosticar casos de abuso sexual infantil e intervenir en ellos.

La definición de abuso sexual infantil suele variar de un país a otro. No obstante, podríamos definirlo, en términos generales, como la explotación de niños y adolescentes, dependientes e inmaduros, en prácticas sexuales sobre las que no pueden dar un consentimiento informado y que gratifican sexualmente a otra persona (Krugman y Jones, 1987). Esta definición incluye tanto el comportamiento sexual inapropiado o violento entre niños como el comportamiento sexual ilegal de adolescentes y adultos con niños.

La incidencia y prevalencia del abuso sexual infantil a escala internacional no ha sido documentada hasta la fecha. En algunos países todavía no se reconoce a las claras el abuso sexual infantil como un problema legal o social. En aquellos países donde sí se reconoce este problema, se supone que el número de casos denunciados o conocidos es menor del real.

Un estudio reciente recoge las cifras del abuso sexual infantil en 21 países (Finkelhor, 1994). Sorprendentemente, el informe pone de manifiesto que, en aquellos países donde se ha analizado la incidencia y prevalencia del abuso sexual infantil, los datos son comparables a los de Estados Unidos.
Con todo, los índices varían debido a que se manejan definiciones diferentes de abuso sexual infantil y se emplean metodologías distintas. Las estimaciones en el caso de las niñas víctimas de abuso sexual oscilan entre el 7 y el 36 por ciento y entre e13 y el 29 por ciento en el caso de los hombres, cifras extraordinariamente similares a las obtenidas en Estados Unidos. Este estudio evidencia que el abuso sexual infantil es, de hecho, un problema internacional.

Aunque no se conocen las cifras exactas del abuso sexual en todos los países, podemos utilizar la información de Estados Unidos como paradigmática, ya que los datos parecen ser similares a los del resto de países occidentales. La información recogida en la última década en Estados Unidos (US Department of Health and Human Services, 1996; Consentino y Collins, 1996; Finkelhor y Berliner, 1995; Rispens, Aleman, y Goudena, 1997) permite decir que:

1. Se abusa sexualmente de los niños y adolescentes de todas las edades, desde la infancia hasta los 18 años.

2. Los hombres de todas las edades abusan sexualmente más de los niños que las mujeres.

3. La tasa de abuso sexual de chicas Supera entre 1,5 y 3 veces la de los chicos.

4. De todos los casos confirmados de maltrato infantil, entre el 13 y el 15 por ciento son de abuso sexual.

5. Aproximadamente el 25 por ciento de todas las mujeres y el 10 por ciento de todos los hombres han tenido alguna experiencia de abuso sexual antes de los 18 años.

6. Sólo en un 50 por ciento de los casos los niños cuentan a alguien su experiencia; aproximadamente el 15 por ciento de los casos se denuncia a las autoridades y tan sólo el 5 por ciento acaban en procesos judiciales.

7. Los efectos del abuso sexual pueden ir desde síntomas leves a corto plazo hasta secuelas graves y a largo plazo que afectan el desarrollo del adulto.

8. Algunos estudios empíricos han empezado a mostrar la efectividad de las intervenciones cognitivo-conductuales en los niños víctimas de abuso sexual.

9. Están teniendo éxito los programas de prevención de la victimización infantil basados en la enseñanza de conceptos sobre el abuso sexual y en la adquisición de habilidades de autoprotección.

10. Prácticamente no se han hecho ensayos para prevenir el abuso sexual mediante programas de prevención dirigidos a los potenciales agresores.

El número de niños que están recibiendo tratamiento psicológico por haber sufrido abusos sexuales va en aumento. Es interesante resaltar que el tratamiento por abuso sexual se diferencia de otros tipos de psicoterapia infantil en que el abuso sexual es una experiencia, y no un trastorno o un síntoma; es decir, a los niños se les trata porque han sufrido una experiencia de abuso y no porque esa experiencia se haya traducido necesariamente en síntomas o problemas comportamentales (Finkelhor y Berliner, 1995).
Los efectos de haber sufrido abuso sexual están bien documentados en la bibliografía y pueden ir desde síntomas leves y a corto plazo, hasta problemas a largo plazo que afecten al desarrollo del adulto (Kendall-Tacket, Williams y Finkelhor, 1993; Jumper, 1995).
Entre los problemas que suelen aparecer en las víctimas de abuso sexual y que deberían ser evaluados y, en caso necesario, tratados, figuran los siguientes: comportamientos y conocimientos sexuales inapropiados; temor, pesadillas y trastornos del sueño; depresión, ira y hostilidad reprimidas, y problemas comportamentales y somáticos (por ejemplo, Cante y Schuerman, 1987; Mian, Marton y LeBaron, 1996; Wells, McCann, Adams, Voris y Ensign, 1995).
Es interesante destacar que el abuso sexual tiene efectos parecidos tanto en los niños como en las niñas, aunque los primeros tienen mayor probabilidad de mostrar problemas, como los de comportamiento agresivo y, en particular, los de comportamiento sexual agresivo.

El único síntoma que diferencia a los niños que han sufrido abuso sexual de los que han padecido otro tipo (o ningún tipo) de maltrato es una conducta sexual inapropiada (por ejemplo, Mian y otros, 1996; Friedrich, 1997). Esta conducta puede ir desde enseñar los genitales o masturbarse compulsivamente, hasta forzar a otros niños a tener relaciones sexuales con ellos (Friedrich, 1997).

Putnam y Trickett (1997) pusieron de manifiesto que algunos de los principales sistemas fisiológicos de respuesta al estrés en las niñas que habían sufrido abuso sexual manifestaban problemas o mal funcionamiento. Estos autores sugieren, inicialmente, que el abuso sexual incrementados niveles de catecolamina, como evidencia el aumento de la agitación e hiperactividad.

Los autores señalan, además, que podrían producir efectos negativos en el sistema inmunológico y en el desarrollo fisiológico, lo que podría conllevar ciertas repercusiones psicosociales y comportamentales. A medida que se obtengan más datos sobre los efectos psicobiológicos del abuso sexual infantil, los profesionales relacionados con la salud mental deberán tenerlos en cuenta para evaluar y tratar a niños y adolescentes.

Aunque los efectos negativos del abuso sexual sobre los niños están claramente documentados en la bibliografía, diversos estudios han puesto de manifiesto que algunos niños no padecen los problemas que se espera que aparezcan tras el abuso sexual (Kendall-Tackett y otros, 1993). Hay varios factores relacionados con esta capacidad de recuperación que tienen los niños que han sufrido abuso sexual.

Entre ellos figuran el hecho de que el progenitor que no ha abusado sexualmente del niño (en lo sucesivo, el progenitor no abusador) lo crea y apoye, y el nivel de abuso y estrés que la víctima haya sufrido (Spaccarelli y Kim, 1995). Aunque el tratamiento no puede prevenir el estrés que sufre el niño, se pueden realizar intervenciones dirigidas a reducir los síntomas estresantes asociados y a aumentar el apoyo por parte del progenitor no abusador y otros familiares.


Dentro de la práctica clínica, la evaluación y tratamiento de las víctimas de abuso sexual infantil todavía es un área en desarrollo. Las directrices actuales recomiendan que se haga una valoración a fondo de las capacidades y necesidades, tanto del niño como de la familia, antes de comenzar el tratamiento. En particular, hay que evaluar el funcionamiento cognitivo, emocional y comportamental del niño, los tipos y niveles de estrés experimentados antes y después de comunicar el abuso; el nivel de seguridad real y el que percibe el niño; y la capacidad de la familia para apoyarle (Bonner, Kaufman, Harbeck y Brassard, 1992; Wolfe y Wolfe, 1998).

Como la bibliografía resalta cada vez más la importancia de la respuesta de los padres en la recuperación de los niños que han sufrido abuso sexual (Cohen y Mannarino, 1996-1998), seguidamente incluiré las intervenciones terapéuticas que resultan más útiles a este respecto.

2. Tratamientos

Hasta hace poco, el tratamiento que los médicos dispensaban a los niños que habían sufrido abuso sexual tenía poca base empírica debido a la escasez de estudios metodológicos de calidad. Finkelhor y Berliner publicaron en 1995 un resumen de los descubrimientos y conclusiones de 29 estudios sobre la efectividad de los tratamientos de los niños que habían padecido abuso sexual (Finkelhor y Berliner, 1995).

En general, estos estudios coincidían en señalar que la terapia facilitaba la recuperación de los niños Sin embargo, tan sólo cinco de estos 29 estudios mostraban de forma clara que las mejoras se debían al tratamiento y no simplemente al paso del tiempo o a otros factores.

Otras conclusiones que se obtenían en el panorama de Finkelhor y Berliner eran que:

a) Se usan diversos tratamientos con los niños. Entre ellos figuran intervenciones en momentos de crisis, música, juegos, dinámica de grupo, psicodinámica, técnicas cognitivo-conductuales, apoyo educacional, drama, terapia familiar y tratamiento específico del maltrato.

b) Los niños mejoran.

c) La agresividad y el comportamiento sexualizado en ocasiones no remite tras la terapia estándar y, en consecuencia, precisa tratamientos específicos.

d) En ocasiones, algunas terapias no son efectivas.

e) El diseño y la metodología de los estudios realizados hasta la fecha son, por lo general, deficientes.

f) La efectividad del tratamiento del abuso sexual sigue sin demostrarse.

Los autores concluyen con una lista de asuntos que merecen especial atención en futuros estudios sobre resultados terapéuticos, tales como:

a) La diversidad de efectos que se producen en las víctimas de abuso sexual infantil, incluyendo a los niños que no presentan ningún síntoma.

b) La posibilidad de que se produzcan efectos latentes graves que pueden aparecer años después.

c) La importancia del apoyo familiar en el resultado del tratamiento.

d) El problema del desgaste y el abandono del tratamiento.

e) El tiempo que debe durar el tratamiento.

f) La utilidad de un tratamiento específico para el abuso sexual.

g) La invención y aplicación de terapias e instrumentos específicos para evaluar los resultados.

El trabajo de Finkelhor y Berliner (1995) pone de manifiesto, finalmente, que para determinar la efectividad de los tratamientos, es necesario que las investigaciones se basen en ensayos clínicos aleatorio s realizados a gran escala con grupos control.

Aunque todavía no se han realizado esos ensayos aleatorios a gran escala, desde el trabajo de Finkelhor y Berliner (1995) se han hecho algunas investigaciones que, en cierto modo, han documentado la efectividad del tratamiento. Analizaré seguidamente algunas de estas investigaciones, relacionándolas con las distintas fases evolutivas del niño.

3. Intervenciones en niños de preescolar

La bibliografía existente refiere pocos programas de tratamiento específicos para niños de preescolar. Hasta hace poco no se habían realizado estudios empíricos sobre los resultados del tratamiento a esta edad.


Los tratamientos que se describen en la bibliografía clínica incluyen intervenciones individuales (terapia de juego modificada) e intervenciones con las madres para mejorar las habilidades de los progenitores (Long, 1986); un tratamiento estructurado en grupos paralelos integrados por los niños y sus madres (Damon y Waterman, 1986); tratamientos centrados en la ex-presión de los sentimientos en vez de en los cambios comportamentales y, por último, tratamientos conductuales en terapia individual con niños de tres años y medio (Ruma, 1993).

En Estados Unidos se han publicado recientemente dos estudios .importantes acerca de la efectividad que tienen las intervenciones en los niños de preescolar y sus cuidadores. Ambas investigaciones consideran que es importante la manera como los padres reaccionen frente al abuso -algo ya documentado en la bibliografía-, y recalcan la necesidad de que la intervención se centre tanto en el niño como en el progenitor (la madre, normalmente) no abusador.

El primer estudio es el de Stauffer y Deblinger (1996). En él se evalúa la efectividad que el tratamiento cognitivo-conductual tiene en dos grupos durante once semanas. El primero de estos grupos está formado por 19 madres que no habían abusado, y el otro, por sus hijos de edades comprendidas entre los dos y los cinco años. En el estudio se evalúan los niveles de angustia de las madres a las que se les pregunta acerca del comportamiento de los niños en cuatro ocasiones: antes del tratamiento, en la primera cita, después del tratamiento y a los tres meses.

Las madres y los niños de este estudio se reunieron en grupos separados durante once sesiones de dos horas cada una. Las intervenciones en ambos grupos estaban basadas en técnicas cognitivo-conductuales. El grupo de terapeutas encargado de los padres fue diseñado para:

a) Ayudar a los padres a afrontar sus reacciones emocionales y poder así prestar más apoyo a sus hijos.

b) Educar a los padres para mejorar su comunicación con los hijos respecto de la experiencia del abuso y otros temas relacionados con una sexualidad sana.

c) Enseñar a los padres técnicas de control del comportamiento.

En el grupo de los niños se usaron técnicas cognitivo-conductuales, como el modelado y el role playing, con el fin de ayudarlos a desarrollar habilidades y a controlar su comportamiento. Los principales objetivos del grupo eran reducir el sentimiento de aislamiento o estigmatización en los niños, mejorar su sensación de bienestar general, darles información adaptada a su fase de desarrollo sobre el abuso sexual infantil y la sexualidad sana, y enseñarles a distinguir entre los contactos físicos normales y los «no aceptables», técnicas de seguridad personal y de comunicación, y métodos para enfrentarse a sus problemas. En las sesiones también se incluía el canto, la lectura de cuentos, el dibujo, la pintura y el descanso, como en cualquier ambiente preescolar.

Los resultados del estudio parecen indicar que los tratamientos cognitivo-conductuales disminuyen de forma eficaz la angustia de los cónyuges y los comportamientos infantiles sexualizados. Además, la mayoría de las madres que no habían incurrido en abuso (el 94 por ciento) indicaron que estaban muy satisfechas con el tratamiento. Otro resultado positivo fue que el tratamiento que se dispensaba a los cónyuges parecía mejorar su relación con los hijos.

Estos resultados fueron obtenidos en la evaluación realizada tres meses después de acabar el tratamiento. A pesar de que se trata de un diseño experimental de un solo grupo y con evaluaciones en el pretratamiento y en el postratamiento, los datos son muy prometedores.
En un segundo estudio, Cohen y Mannarino (1998) evaluaron a 43 niños de preescolar que habían sufrido abuso sexual y a sus padres. Después, les asignaron aleatoriamente dos tratamientos diferentes.

Se evaluó a los niños al finalizar el proceso y, otra vez, después de seis y doce meses, respectivamente. Se empleó un conjunto de criterios estandarizados para evaluar a los niños, a sus padres y los factores familiares. El estudio comparó la terapia cognitivo-conductual para niños de preescolar maltratados sexualmente (TCCNPAS), descrita por Cohen y Mannarino (1993), con la terapia de apoyo no-directiva (TAN) (Brent, 1990). Ambas terapias trataban individualmente a los niños y a sus cuidadores más próximos.

La TCC-NPAS constaba de doce sesiones semanales en las que la madre era entrevistada durante una hora y el niño entre treinta y sesenta minutos, dependiendo de su capacidad de concentración. Unas veces el mismo terapeuta veía a los cónyuges y al niño, y otras eran dos terapeutas distintos. El programa tenía componentes cognitivos, conductuales, psicoeducacionales y de apoyo. Incluía también actividades lúdicas estructuradas en el tratamiento del niño.

El tratamiento de las madres incluía aspectos como los siguientes: la ambivalencia que en los progenitores se produce a la hora de creer, o no, que el abuso sexual ha tenido efectivamente lugar; la ambivalencia hacia el responsable del abuso sexual, y las atribuciones distorsionadas respecto del abuso y los temores por el posible daño causado al niño.


A estas madres se les enseñaba también cómo apoyar emocionalmente al niño, y cómo manejar sus problemas comportamentales y afectivos, así como algunos aspectos legales relacionados con el problema.

El tratamiento de los niños incluía, a su vez, aspectos como los siguientes: enseñarles a prevenir futuros abusos; a distinguir entre contacto físico aceptable y no aceptable, y a eliminar atribuciones e interpretaciones incorrectas respecto del abuso.

Asimismo, tendía a poner remedio a los problemas de comportamiento del niño, a sus sentimientos ambivalentes hacia el agresor, a su temor y ansiedad acerca del abuso y de los aspectos legales.

Este estudio ha permitido extraer numerosas conclusiones de gran importancia. La primera es que la terapia (TCCNPAS) era más eficaz que la segunda (TAN), tanto al final del tratamiento como en las evaluaciones posteriores.

También puso de manifiesto que el malestar emocional de la madre tiene una gran influencia sobre el resultado del tratamiento del niño tanto a corto como a largo plazo. Es impor-tante indicar que las variables relacionadas con el abuso (tipo, duración, etc.), la demografía o los factores de desarrollo no tenían relación significativa en el resultado.

En concreto, a más angustia y malestar emocional de los padres, más problemas psicológicos en los niños. Este hallazgo destaca la necesidad de tratar específicamente al progenitor que no ha abusado. Los niños que más probabilidades tenían de sacar buenos resultados eran los que recibían terapia cognitivo-conductual y tenían padres que los apoyaban (Cohen y Mannarino, 1998).

Sin embargo, la investigación con niños en edad preescolar está en una fase muy primitiva a la hora de contrastar la eficacia de los diferentes enfoques de tratamiento de los niños y sus cuidadores más directos. Los primeros resultados indican que un enfoque cognitivo-conductual estructurado parece muy prometedor y que el tratamiento debería incluir intervenciones específicas para el niño y el progenitor que no ha incurrido en abuso.

4. Intervenciones con niños en edad escolar

La bibliografía clínica ha descrito varios tipos de tratamiento con niños en edad escolar en los que se incluyen: la terapia basada en el arte (Sgori, 1982); la terapia basada en la poesía (Mazza, Magaz y Scaturro, 1987); la terapia de grupo (Reeker, Ensing y ElIiot, 1997); la terapia de familia; la terapia de madre-hija (Sturkie, 1994) y la biblioterapia (Bonner y otros, 1992). Sin embargo, se han hecho pocas investigaciones que tiendan a establecer la efectividad de estos tratamientos.

Un reciente estudio sobre los resultados de diversos tratamientos, llevado a cabo por Cohen y Mannarino (1998), proporciona algunos datos sobre la eficacia de los tratamientos cognitivo-conductuales en los niños en edad escolar y sus progenitores no abusadores. El estudio asignó de forma aleatoria a 49 niños que habían sido víctimas de abuso sexual y a los padres que no habían abusado de ellos a dos grupos: a uno se le trató con la terapia cognitivo-conductual específica para el abuso sexual (TCC-EAS) y al otro con la terapia de ayuda no-directiva (TAN). Hubo doce sesiones.

Losresultados obtenidos fueron similares a los de los estudios que utilizaban estas terapias con niños en edad de preescolar: el grupo de TCC-EAS mostró una mejoría en las variables medidas, incluyendo entre ellas los comportamientos sexuales inapropiados.

5. Intervenciones en adolescentes

Acerca de los tratamientos dirigidos a adolescentes víctimas de abuso sexual, todavía tenemos menos información. Hasta la fecha, no se han publicado estudios empíricos que corroboren la eficacia del tratamiento. No obstante, se han sugerido actividades, como redactar genogramas, hacer estructuras familiares y grabaciones en vídeo (Sirles, Walsma, Lytle-Barnaby y Lander, 1998).

Hace poco se publicó un trabajo muy extenso sobre los tratamientos de los adolescentes y sus características (Chaffin, Bonner, Worley y Lawson, 1996). A pesar de que un buen número de adolescentes sufren abuso sexual y de que sus síntomas pueden ser más graves que los propios de los niños pequeños, hasta la fecha no se ha llevado a cabo ninguna investigación de los resultados terapéuticos alcanzados con adolescentes.

6. La prevención del abuso sexual infantil

Desde que los profesionales y el público en general se han dado cuenta de lo frecuente y dañino que es el abuso sexual, se estudia más este tipo de maltrato. Generalmente, los programas de prevención adoptan tres formas:

1ª. Programas de prevención primaria de tipo educativo e informativo, dirigidos a informar al público en general para prevenir el abuso, ya que presuponen que todos los individuos corren algún riesgo de verse implicados en el problema. El éxito es difícil de comprobar, pero si lo tuviera, la prevención podría ser muy rentable.

2ª. Programas de prevención secundaria que tienen como objetivo poblaciones específicas calificadas como grupos de riesgo, permitiendo así la intervención antes de que ocurra el problema. El éxito de estos programas puede medirse y, si lo tuvieran, serían rentables.

3ª. Programas de prevención terciaria que proporcionan tratamiento o intervención a los individuos afectados por el problema con el fin de evitar que vuelvan a incurrir en el mismo. El éxito puede ser medido, pero la prevención a este nivel es muy costosa, tanto psicológica como económicamente.

Los programas de prevención primaria deberían dirigirse a dos grupos:

a) todos los adultos y adolescentes deberían tener información sobre el abuso sexual infantil y tener conciencia de su ilegalidad, así como del daño que puede causar a las víctimas y las consecuencias de tipo legal que recaen sobre el culpable;

b) todos los niños y adolescentes deberían tener información sobre qué hacer para evitar el abuso sexual y cómo actuar si les ocurre a ellos o a otros niños.

Es significativo que los esfuerzos de prevención del abuso sexual infantil se hayan dirigido sólo a uno de estos dos grupos, al contrario de lo que sucede con la prevención del maltrato físico (Olson y Wisom, 1993). Como es lógico, la prevención primaria del maltrato físico y el abandono ha tenido como objetivo a los padres que pudieran maltratar físicamente o abandonar a sus hijos y no a las potenciales víctimas infantiles.

Siguiendo la recomendación que la Administración Pública hace a los padres: «Tómese un respiro y que no lo paguen sus hijos», cuando éstos están estresados o enfadados, es evidente que el objetivo de la prevención del maltrato físico son los potenciales agresores (los adultos) y no las potenciales víctimas (los niños y adolescentes).

Sin embargo, el objetivo de los programas de prevención primaria en el caso del abuso sexual infantil son las potenciales víctimas, normalmente niños de doce años o menos. La capacidad de estos niños para resistirse al abuso sexual, aunque hayan sido educados de forma adecuada, es muy cuestionable, y este hecho pone en tela de juicio este tipo de prevención.

A pesar de que la prevención primaria del abuso sexual infantil pueda ser poco eficaz, se han desarrollado e implantado numerosos programas para informar a los niños. Un estudio realizado a nivel nacional en Estados Unidos estimó que aproximadamente un 66 por ciento de los niños han participado en algún momento de su vida en un programa de prevención promovido por su escuela (Finkelhor y Dziuba-Leatherman, 1995).

La mayoría de los programas que se dedican a enseñar a los niños cómo evitar el abuso sexual incluyen aspectos como los siguientes: el concepto de abuso sexual; el conocimiento de que entre los abusadores potenciales suelen encontrarse personas cercanas; el derecho de los niños a controlar el acceso a su cuerpo, y algunas descripciones de los tipos de contacto físico.

Los niños también aprenden qué medidas pueden tomar ante situaciones potencialmente peligrosas, tales como decir «no», irse o salir corriendo, contar a alguien lo sucedido, e insistir hasta que se haga algo para protegerle.

Aunque la mayoría de los programas hacen hincapié en la importancia de involucrar a los padres, esta participación se da en muy pocos (Reppucci, Jones y Cook, 1994).

Cada vez se estudia más la efectividad de los programas de prevención primaria. Un metaanálisis reciente ha puesto de manifiesto la eficacia a corto plazo de estos programas a la hora de enseñar a los niños el concepto de abuso sexual y las técnicas de autoprotección (Rispens y otros, 1997). Las técnicas y los conocimientos estaban presentes en las evaluaciones posteriores, pero no se ha contrastado si, efectivamente, el aprendizaje de conceptos y de técnicas de autoprotección ayuda a los niños a evitar el abuso sexual.

Un dato inquietante que aparece en los estudios que se han hecho tras los programas de prevención es que los niños que han participado en algunos de ellos resultan más dañados si después sufren abuso (Finkelhor, Asdigian y Dziuba-Leatherman, 1995).

Los autores atribuyen este alarmante resultado a la mayor tendencia a resistirse durante el abuso sexual. En general, los posibles efectos negativos de los programas de prevención no se han evaluado sistemáticamente (Reppucci, Land y Haugaard, 1998).

Los programas de prevención secundaria deberían concentrarse en grupos específicos que corren el riesgo de cometer actos sexuales inapropiado s o ilegales con niños. La bibliografía actual sobre el abuso sexual infantil indica que hay varios sectores de la población en los que la frecuencia de comportamientos sexuales ilegales con niños es más alta, lo que los convierte en grupos de riesgo.

En esos grupos están incluidos los varones en general y los adolescentes varones (U.S. Department of Justice, 1990); y también, auque no en la medida en que la gente lo cree, las víctimas previas que han sufrido abandono, maltrato físico o abuso sexual infantil (Romano y De Luca, 1997; Widom, 1995). Hasta la fecha no se han publicado estudios sobre programas dirigidos a aquellos sectores de los que se sabe que corren riesgo de abusar de los niños.

Sin embargo, sabemos que hay un grupo de niños que corren un especial riesgo de ser maltratados: los niños con discapacidades. Un estudio americano de 1993 indica que la frecuencia de maltrato en los niños con discapacidades es 1,7 veces superior a la de los otros niños (National Center of Child Abuse and Neglect, 1993).

Otras investigaciones más recientes indican que en Estados Unidos las agencias estatales de protección de menores no registran sistemáticamente los datos de los niños con discapacidades cuando han sufrido abuso (Bonner, Thigpen y Hensley, 1997). Dado que los estudios recientes sugieren que estos niños corren mayores riesgos, deberíamos dedicar más esfuerzo a programas de prevención destinados a ellos, a sus padres y a otros adultos que cuidan de ellos.

Los programas de prevención terciaria tratan a individuos afectados, con el fin de evitar la repetición del abuso sexual, es decir, tratan a los agresores sexuales para evitar que reincidan y a las víctimas para paliar los efectos del abuso. Aunque sigue habiendo serias dudas acerca de la efectividad del tratamiento dirigido a los agresores sexuales en general, el tratamiento de ciertos subgrupos de agresores sexuales, como los intrafamiliares (Chaffin, 1994), se considera muy eficaz. Además, según los informes, la tasa de reincidencia conocida para los agresores sexuales adolescentes está aproximadamente en un 10 por ciento (Weincott, 1997). Estas cifras sugieren que el tratamiento puede tener un efecto positivo a la hora de reducir el maltrato futuro de niños.

El continuo aumento del número de casos de abuso sexual infantil y la dudosa práctica de dirigir los programas de prevención sólo hacia los niños suponen un serio problema para los especialistas en el tema. Al respecto, se han hecho varias sugerencias para reorientar los futuros esfuerzos en la prevención (Reppucci y otros, Wolfe, Reppucci y Hart, 1995). Entre ellas cabría destacar las siguientes:

1. Se tendrían que llevar a cabo estudios longitudinales metodológicamente correctos para comprender cómo los niños evitan y/o denuncian el maltrato. También se deberían evaluar los factores de riesgo relacionados con el niño, los padres, la familia, la sociedad y la tolerancia hacia el abuso sexual para determinar las variables críticas que permitan su prevención.

2. Los programas de prevención deberían ir más allá de las víctimas infantiles Y dirigirse a los padres, a otros adultos a quienes los niños pudieran hacer confidencias y a aquellos grupos que corren más riesgo de abusar como, por ejemplo, los varones.

3. Se deberían implantar programas de concienciación social que alertasen a los padres acerca de la existencia de situaciones de abuso potencial, como es el caso del cuidado de los niños por terceras personas (canguros, niñeras, etc.), para que vigilen más a los niños. También se sugiere que familias que estén bajo estrés o en situaciones difíciles reciban ayuda a través de programas de apoyo familiar (Melton, 1992).

4. Los profesionales deben prestar más atención a las causas sociales, culturales e individuales del abuso sexual infantil, especialmente en el caso de la socialización masculina. Las investigaciones muestran que tienen poco éxito los esfuerzos de prevención que intentan alterar el comportamiento in-dividual (Melton, 1992) y, por eso, éstos se han de dirigir hacia el cambio del entorno (Holman y Stokols, 1994).

7. Conclusión

Los profesionales y la sociedad en general reconocen cada vez más el problema del abuso sexual infantil. Los efectos dañinos a corto plazo, tanto para los niños como para los adultos, han sido
documentados claramente en la bibliografía de investigación.

Las preguntas ya no son: ¿hay abuso sexual infantil?, o ¿es dañino el abuso sexual infantil?, porque ya han sido contestadas con un sí rotundo.

Los profesionales han logrado avances importantes en el tratamiento de algunas categorías de agresores sexuales (por ejemplo, los intrafamiliares) para reducir el riesgo de que se produzcan reincidencias. Además, las investigaciones recientes han demostrado la efectividad de los tratamientos cognitivo-conductuales para las madres no abusadoras y víctimas infantiles. Éstos son pasos importantes en la prevención terciaria del abuso sexual futuro.

Sin embargo, se ha avanzado muy poco en la prevención primaria y secundaria del abuso sexual infantil. Los programas de prevención primaria se han centrado casi exclusivamente en la educación de las víctimas potenciales en vez de en los potenciales abusadores, en fuerte contraste con otros programas destinados a la prevención primaria del maltrato.

Además, los programas de prevención secundaria dirigidos a poblaciones específicas de alto riesgo, como los varones adultos y adolescentes, son prácticamente inexistentes, tal y como ocurría en la fase inicial de prevención de la violación, cuando a las mujeres se les enseñaban métodos de autoprotección y a los hombres se les ignoraba. Sólo recientemente ha aumentado la educación para los hombres en materia de prevención de violaciones.

Puesto que el tratamiento y la prevención del abuso sexual infantil es un campo de la práctica clínica y de investigación en desarrollo, todavía queda mucho por hacer. Sin embargo, considero que varias sugerencias podrían ser beneficiosas para ejercer una mayor y más eficaz protección de los niños, como, por ejemplo:

1. Informar más a los profesionales, a los padres y a la sociedad en general sobre el abuso sexual infantil como problema social.

2. Realizar estudios de investigación bien diseñados que comprueben la eficacia de las intervenciones terapéuticas en los agresores, los padres no abusadores y las víctimas infantiles y adolescentes.

3. Prestar más atención hacia programas preventivos dirigidos a los potenciales agresores.

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