SERVIR Y PROTEGER

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"Tiempo que pasa, verdad que huye" Edmond Locard (1877 - 1966)

viernes, 15 de agosto de 2008

AGRESIONES Y ABUSOS SEXUALES



[Este texto corresponde a parte del tema XXXIV del Manual de Medicina Legal y Forense cuyos directores son Juan de Dios Casas Sánchez y María Soledad Rodríguez Albarrán. Madrid: COLEX, 2000, pp. 1149-1161.]

I. LEGISLACIÓN

Ya en la reforma de 1989 del Código Penal se sustituyó la expresión «delitos contra la honestidad» en la rúbrica del entonces Título IX que regulaba los delitos sexuales, por la de «delitos contra la libertad sexual», queriéndose con ello hacer mención expresa legal de algo que ya la Jurisprudencia había venido estableciendo y que era el hecho de que el bien jurídico protegido era la libertad sexual, lo que facilitaba que las prostitutas o gigolós como tales carentes de honestidad, y el cónyuge, pudieran ser sujetos pasivos de una agresión sexual.
Sin embargo, la dificultad radica en los menores e incapaces en los que al no reconocérseles la eficacia de su consentimiento, difícilmente puede atentarse contra su libertad sexual si ya inicialmente se les niega, lo que llevó a la reforma por LO 11/1999, de 30 de abril, de este Título que ha pasado a reconocerse como «delitos contra la indemnidad sexual», como derecho que tienen ciertos sujetos a resultar indemnes de determinados actos sexuales.
También con esta reforma de 1999, se recupera para nuestro derecho la palabra «violación» que se había perdido en la redacción de 1995 (LO 10/1995, de 23 de noviembre), refiriéndose ahora al aspecto de que el sujeto activo hace entrar o «mete» algo en el cuerpo de la víctima, estando el fundamento de la agravación en que es un ataque a la indemnidad sexual mayor que si la introducción o penetración no hubiera acontecido.

1. El tipo básico de las agresiones sexuales se contiene en el artículo 178, que castiga con la pena de prisión de 1 a 4 años al que «atentare contra la libertad sexual de otra persona con violencia o intimidación», no variando la redacción de 1999 a la del Código Penal de 1995.
Constituye, por tanto, la imposición a otro de un acto sexual por la fuerza o por el temor de un mal, equiparándose al acto sexual no consentido y violento o fruto del miedo. Sin embargo, se debe entender en sentido positivo y no negativo ya que impedir que alguien realice un acto sexual es un delito de coacciones pero no contra la indemnidad sexual.

a) Comportamiento sexual: Su redacción hace que se incluyan tocamiento s impúdicos o contactos corporales de variada índole, marcándose la diferencia entre el delito de agresión y la falta vejatoria (artículo 620.2 del CP) en criterios de intensidad o fugacidad y según la jurisprudencia, «debe exigirse una cierta trascendencia y gravedad del acto, con potencialidad de afectar de un modo relevante a la sexualidad ajena» (STS 741/94 de 5 de abril), lo que lleva a que actos como besos o rozamientos circunstanciales no se incluyan como agresión.

b) Violencia e intimidación: Lo relevante es que entre la coacción física o psicológica y el acto sexual se dé una relación de causa a efecto. Por ello, en principio es indiferente que posteriormente la relación sexual en sí misma se desarrolle con violencia.

- La fuerza o violencia física es el dominio personal en forma material y directa sobre la víctima, que implica una agresión real más o menos violenta por medio de golpes, empujones, desgarros, arrojada al suelo, introducirla en un vehículo para el traslado al lugar de la consumación, llevarla violentamente a una zona despoblada, etc.

- La intimidación o violencia psíquica es la acción psicológica de provocar la sensación de un mal grave e inminente a recaer sobre la propia víctima o sus ascendientes, descendientes o cónyuge, generando un racional y fundado sentimiento de temor o angustia que doblega su voluntad. Puede hacerse a cierta distancia de la víctima o incluso por medio de comunicaciones telefónicas o escritas.

2. El tipo agravado se recoge en el artículo 179, que señala que «cuando la agresión sexual consiste en acceso camal por vía vaginal, anal o bucal o introducción de objetos por alguna de las dos primeras vías, el responsable será castigado como reo de violación, con la pena de prisión de 6 a 12 años» (modificado por LO 11/1999).

a) Acceso carnal por vía vaginal (consumación): Desde un punto de vista jurisprudencial, el acceso camal por vía vaginal tiene lugar aun sin introducción en la vagina, bastando que la penetración supere el labio mayor (SSTS 28-3-82,19-11-83, 31-3-84, 17-10-86, 22-9-87, 17-1-90, 4-4-91, 22-9-92, 13-12-93, 7-3-94, 31-5-94, 20-6-95, 23-3-96), se produzca un coito vestibular (SSTS 14-10-94, 20-5-97), aún en ausencia de rotura del himen (SSTS 8-2-90, 14-2-95) y sin presencia de eyaculación (SSTS 6-3-95, 15-6-95, 20-6-95).

b) Acceso carnal por vía bucal o anal: Al igual que en el caso anterior sobre la introducción más o menos perfecta del pene o de falta de erección, es también aplicable en estos casos y además en el caso del acceso bucal en el que éste se puede realizar sin que dicho órgano alcance tal estado, ni siquiera parcialmente, y de hecho no es raro que se busque inicialmente esa vía para conseguir la erección.

c) Introducción de objetos por vía vaginal o anal: «Introducción» es sinónimo de penetración, empleando el Código Penal el primero cuando se refiere a objetos y el segundo, al órgano sexual masculino. Objetos es algo diferente al pene, pero equivalente al mismo, entendiendo según la Circular de la Fiscalía General de Estado 2/90, aquellas cosas inanes, excluyendo penetraciones de órganos que forman parte de las relaciones sexuales normalmente aceptadas (penetración lingual o digital). Con esto, y a pesar de la crítica social, por objetos sólo se pueden entender los elementos materiales inanimados, excluyendo las partes u órganos del cuerpo humano como los dedos. Hasta el momento no ha sido aprobado el Proyecto de reforma de Ley Orgánica de modificación del Código Penal en el sentido de sustituir en el artículo 179 la palabra objetos por «órganos u objetos».

3. El tipo de agravantes específicas se recoge en el artículo 180, que dice: «Las anteriores conductas serán castigadas con las penas de prisión de 4 a 10 años para las agresiones del artículo 178 y de 12 a 15 años para las del artículo 179, cuando concurra alguna de las siguientes circunstancias:

1.ª Cuando la violencia o intimidación ejercidas revistan un carácter particularmente degradante o vejatorio.

2.ª Cuando los hechos se cometan por la actuación conjunta de dos o más personas.

3.ª Cuando la víctima sea una persona especialmente vulnerable, por razón de su edad, enfermedad o situación y, en todo caso, cuando sea menor de 13 años.

4.ª Cuando para la ejecución del delito, el responsable se haya prevalido de una relación de
superioridad o de parentesco por ser ascendiente, descendiente o hermano, por naturaleza o adopción o afines, con la víctima.

5.ª Cuando el autor haga uso de armas u otros medios igualmente peligrosos susceptibles de producir la muerte o cualquiera de las lesiones previstas en los artículos 149 y 150, sin perjuicio de la pena que pudiera corresponder por la muerte o lesiones causadas.

Si concurriesen dos o más de las anteriores circunstancias, las penas previstas en este artículo se impondrán en su mitad superior (modificado por LO 11/99).

a) Degradante o vejatorio: La STS 130/95 precisa que como toda agresión sexual que se realiza por la fuerza o con intimidación, necesariamente ha de suponer un grado de brutalidad y determina una vejación, menosprecio y humillación, para entender que se trata de una conducta merecedora de agravación legalmente establecida, habrá de apreciarse la concurrencia en el hecho de un grado de degradación o vejación superior al de la ya fuerza o intimidación.

b) Actuación conjunta de dos o más personas: Se refiere al previo acuerdo y realización conjunta de la acción violenta o intimidatoria, no el contacto sexual impuesto, que puede ser realizado por uno solo. La agravante se basa en que la participación de tan sólo dos personas supone per se un gravísimo ataque a la libertad sexual, que disminuye sensiblemente las posibilidades de defensa que la víctima pu-diere tener de ser un solo agresor y que determinaría una auténtica indefensión respecto a los agresores.
Por tanto, se sostiene que la participación mediante el ejercicio de violencia sobre la víctima es suficiente para la autoría por cooperación necesaria (Sentencia de la Audiencia Provincial de Córdoba de 16 de abril de 1996).

c) Especialmente vulnerable por razón de edad, enfermedad o situación y, en todo caso, cuando sea menor de 13 años (modificado por LO 11/99): Especialmente vulnerable significa que le es imposible o muy difícil defenderse frente a la acción violenta o intimidatoria del agresor, es decir, que el potencial autor va a encontrar menor resistencia, menos oposición de la víctima al acto sexual pretendido y, por tanto, que lo puede realizar con mayor facilidad.

- Al hacer referencia expresa a la menor edad de 13 años, hace que hasta ese tope de los 13 años, el menor es especialmente vulnerable y la alusión general queda para los menores de edad de más de 13 años y para los ancianos.

- Por enfermedad se ha de entender toda situación en que la víctima padezca una dolencia física o psíquica en el momento de producirse el hecho que le impide oponerse en su plenitud (invalidez, privación de sentido, trastorno mental).

- Por situación, se incluirá cualquiera, de la persona misma o intrínseca a ella que la haga más vulnerable. Los mejores ejemplos que se incluyen son el sueño y la pérdida de conciencia.

d) Relación de superioridad o parentesco: Es preciso que el agresor conozca dicho parentesco, no ya para determinar la voluntad de las víctimas, pues para ello ya emplea la violencia e intimidación, sino con carácter general para mayor facilidad comisiva y posibilidad de lograr la impunidad: proximidad, confianza previa, ocasión propicia, facilidad, etc.

e) Uso de medios especialmente peligrosos: Se incluirá todo instrumento que tenga un poder vulnerante o mortífero, potenciando o consolidando la fuerza del agresor, como armas de fuego, armas blancas, armas contundentes o incluso jeringuillas. Puesto que no existe prácticamente ningún medio que no pueda causar lesiones o la muerte (vasos, botellas, taburetes, una aguja, etc.), no basta el uso mera-mente intimidatorio del mismo para constituir la agravante, sino que éste se utilice poniendo en peligro la vida de la persona o su integridad.

Por último, y en relación a esta pequeña reseña legislativa, los abusos sexuales se definen como cualquier acto no querido que atente contra la indemnidad sexual de otra persona (sea cual sea el acto sexual, incluyendo el acceso carnal vaginal, anal o bucal y la penetración de objetos por las dos primeras vías), en las que no exista violencia ni intimidación (artículo 181).
Dentro de los mismos, hay dos grupos o categorías:
a) los que se realizan sin consentimiento, tipificados en el párrafo 1.° y 2.° de dicho artículo 181, y
b) los que se producen con consentimiento viciado, bien porque éste se obtiene prevaliéndose de una situación de superioridad (párrafo 3.°), bien porque se consigue mediante engaño (artículo 183).
En cualquier caso, el Código Penal siempre considera como no consentidos los abusos realizados sobre menores de 13 años, o personas privadas de sentido o abusando de su trastorno mental (artículo 181.2).

II. INTERVENCIÓN EN CASO DE SUJETO VIVO

Las circunstancias en las que una persona puede ser acusada de agresión sexual, son variables de unos países a otros, aunque muy ligeramente, coincidiendo las características básicas de modo que, al igual que en nuestro país, generalmente se considera que no necesariamente debe haberse completado el acto sexual para que se produzca el cargo, sino que basta que la víctima no haya dado su consentimiento o que éste haya sido viciado por razón de edad, debilidad o estado mental.

El examen médico de la víctima junto con su declaración, constituyen evidentemente los únicos datos de evidencia que demuestren que ha tenido lugar o no tal agresión o abuso sexual.

1. EXAMEN DE LA VÍCTIMA EN CASO DE MUJERES

Debe comenzar preguntándole dónde y cuándo tuvo lugar la agresión. Deberá observarse su conducta y estado mental mientras cuenta su relato. Si parece que se encuentra bajo la influencia de drogas o alcohol, deberá anotarse en el informe y tomar una muestra de sangre para su análisis toxicológico. También tendrá que anotarse su estado físico general así como su historia menstrual, embarazos anteriores y posible actual o abortos. Se le pedirá que camine, anotando su forma de andar si ésta tuviese alguna particularidad.

A continuación, se le solicitará que se desnude completamente, buscando en primer lugar cualquier tipo de lesión externa sobre la superficie corporal, anotando tamaño, localización, aspecto y coloración. Posteriormente, se colocará en posición ginecológica y con una luz potente, se observarán muslos, genitales externos y región inferior del abdomen en busca de lesiones o restos de sangre o líquido seminal, peinando el pubis en busca de pelos del agresor.

Posteriormente se separarán los labios, examinando el himen en busca de lesiones o desgarros recientes. Se anotarán tamaño y forma del himen abierto, siendo recomendable dibujar en un diagrama, el tipo de himen y la situación de lesiones o desgarros recientes si los hubiera. Debe seguirse un cuidado extremo en la exploración del himen y no confundir posibles identaciones naturales en los bordes de un himen íntegro, con desgarros recientes.

Se examinará la vagina en busca de lesiones, con la ayuda de un espéculo, siendo conveniente anotar su tamaño, sobre todo en el caso de adolescentes, en el sentido de si es permeable a 1, 2 o más dedos. Tras este aspecto, se tomarán muestras para análisis de líquido espermático.
En el caso de mujeres adultas, también se tomarán muestras de cérvix y uretra para análisis bacteriológico. En niñas pequeñas, se tomarán a nivel vaginal con el mismo propósito.
Estas muestras pueden ser de valor, especialmente en el caso de niñas, ya que la práctica demuestra que con mucha frecuencia no es fácil diagnosticar una primera agresión, por lo que tras un lapso de tiempo, ésta se repite. En el momento del examen, un resultado positivo de gonococia por ejemplo, puede dar el diagnóstico de agresión y uno negativo también tiene valor si se positiviza días después de la agresión primera.

También se tomará una muestra de sangre para análisis serológico.

El examen físico debe concluir con el estudio de las ropas, especialmente la ropa interior en busca de roturas, desgarros o restos de sangre o líquido seminal, debiendo en ambos casos, rodearse la marca con tiza y enviarse al laboratorio especializado.

Puede ser igualmente interesante examinar las uñas de la mujer si refiere que trató de defenderse, en busca de sangre, restos de tejidos o pelos del agresor entre ellas.

En relación a la interpretación de los hallazgos, la presencia de un desgarro reciente del himen con lesiones de los genitales externos y los muslos, indican que muy posiblemente ha tenido lugar una agresión sexual. Sin embargo, la ausencia de tales hallazgos, no excluye necesariamente la agresión.
La penetración puede tener lugar a través de un estrecho himen anular o semilunar sin que se produzcan desgarros; y hematomas en los muslos o los genitales externos pueden no ser evidentes en el momento de la exploración. Especialmente en el caso de las mujeres adultas y casadas, la ausencia de lesiones es la regla.

Sobre los desgarros himeneales que pueden indicar desfloración durante la agresión, se debe recordar que las posibles formas del himen son: semilunar, anular, biperforado, imperforado y cribiforme, así como el hecho bien conocido de los hímenes complacientes o de la ausencia congénita del mismo.
Al desgarrarse el himen con las relaciones sexuales, queda un tejido cicatricial que se denomina «carúnculas himeneales» a modo de colgajos que si han existido partos, terminan por desgarrarse, quedando pequeños restos que se conocen como «carúnculas mirtiformes».
Si el desgarro es reciente, los bordes están rojos, sangrantes y tumefactos, completándose su cicatrización en generalmente 3 ó 4 días. Cuando ya se ha producido ésta, es imposible establecer si el desgarro tiene una semana, un año o más.

También debe tenerse en cuenta sobre la interpretación de los resultados de la exploración médica que, la presencia de lesiones no siempre indica que ha existido una agresión sexual ya que las mismas han podido ser autoinflingidas por la mujer buscando una acusación falsa contra un hombre conocido, y lo mismo puede ocurrir en el caso de niñas o adolescentes. Asimismo, es posible que se produzcan lesiones en el curso de una relación sexual consentida.

El hallazgo de espermatozoides en la muestra vaginal es indicativa de una eyaculación en el interior de la vagina, aunque no indica el momento en el que se produjo tal eyaculación. Además, especialmente en el caso de mujeres casadas debe tenerse en cuenta la posibilidad de que haya podido tener alguna otra relación sexual después de la agresión. En términos generales, se admite que a nivel vaginal es posible recoger fluido seminal hasta 3 ó 4 días después de la eyaculación, e incluso algunos autores señalan períodos más largos.

Por otra parte, el no hallazgo de espermatozoides no excluye la posibilidad de que haya existido eyaculado en la cavidad vaginal por una mala técnica en la recogida de la muestra (siempre deberá tomarse del fondo vaginal posterior), o por la existencia de aspermia. La presencia de fluido seminal en la superficie corporal de la víctima puede apoyar la agresión sexual, aunque no se puede descartar que tales manchas ya existiesen antes de la agresión.

2. EXAMEN DE LA VÍCTIMA EN CASO DE VARONES

En estos casos, si se ha empleado una fuerza intensa, es posible que el ano esté inflamado y tumefacto y que existan desgarros o hematomas de la membrana mucosa. Además, pueden objetivarse lesiones en las nalgas y muslos. Sin embargo, si el acto ha sido realizado cuidadosamente o si el sujeto pasivo está habituado a este tipo de prácticas, lo único que puede encontrarse es una considerable distensión del ano sin ninguna lesión.

El hallazgo de fluido seminal corrobora que ha existido una relación sexual por vía anal, pero no que ésta ha sido «no consentida». Smith indica que la habitualidad de este tipo de prácticas sexuales conduce a cambios permanentes del ano a modo de adelgazamiento de la piel que rodea al orificio y pérdida del tono del esfínter anal. El orificio se sitúa más profundamente que en condiciones normales y la membrana mucosa tiende a hacerse más protuyente. Asimismo, pueden observarse cicatrices en la membrana mucosa y la piel que rodea a los bordes del ano.

3. EXAMEN DE LA VÍCTIMA EN CASO DE NIÑOS/AS

En el caso de las niñas, lo primero que hay que saber es que el diámetro de la abertura del himen es difícil de medir con exactitud, si bien en estos casos es necesario aproximar este tamaño lo más posible ya que muchas veces, la dilatación del mismo es la única evidencia de que ha existido alguna agresión o abuso sexuales. Va incrementándose con la edad y así en menores de 5 años no suele ser mayor de 4-5 mm., y por encima de esa edad, su valor en mm. es el mismo que el de la cifra en años.

Después, además de buscar las posibles lesiones extragenitales, se realizará una exploración ginecológica reglada: si la niña es mayor, se explorará en una mesa ginecológica y si es pequeña o para el caso de la exploración anal (en niños y niñas), en supino y con las piernas «en rana» o de rodillas apoyándose con los codos. En las niñas menores de 6 años, el coito es anatómicamente imposible por lo agudo del ángulo subpúbico que forma una barrera ósea.

En las niñas de 6 a 11 años ya es posible, aunque la penetración del pene de un adulto provoca casi invariablemente la rotura del periné o del tabique recto-vaginal. Se buscarán otras lesiones como contusión de los labios mayores y menores, desgarros himeneales y desgarros de las paredes vaginales anteriores y/o posteriores.
Otros hallazgos mucho más inespecíficos (y sin embargo, mucho más frecuentes de observar) son:

l. Enrojecimiento de la mucosa vaginal, que no indica necesariamente abuso sexual puesto que la mucosa infantil es mucho más sonrosada por su epitelio adelgazado; en el caso de una agresión sexual, este enrojecimiento se muestra a modo de zonas localizadas de color más intenso por el roce secundario al intento de penetración o penetración real.


2. Excoriación de la piel de vulva y región perineal: tampoco es índice preciso de agresión, ya qué se encuentra con frecuencia en niñas por mala higiene local, lesiones de rascado, maceración por uso de tejidos no transpirables o cuadros de vulvovaginitis por Monilias secundarios a tratamientos antibióticos prolongados o por Herpes genital simple.

3. Si se objetivan enfermedades de transmisión sexual (especialmente N. Gonorrhoeae, Clamidia trachomatis y Gardnarella vaginales), es posible que se pueda afirmar el contagio por una agresión. Mayor precaución en la afirmación se tomará cuando se compruebe una infección por Trichomonas vaginalis que puede contraerse por vía no sexual.

En el caso de una supuesta agresión por vía anorrectal, lo primero a tener en cuenta es que incluso en un recién nacido es posible el paso de al menos un dedo (e incluso dos), sin que aparezca ninguna lesión. Se buscarán lesiones mucosas antiguas o recientes y se valorará la consistencia del esfínter anal, cuya tonicidad normal hace que cierre el recto al tacto rectal.
Si hay lesión del esfínter interno, se objetiva porque aunque de forma inmediata cierra el ano tras la introducción del dedo durante el tacto rectal, no puede mantenerse en esa posición.

Si se produce la introducción del pene, cuando éste tiene lugar por primera vez, siempre se producen lesiones aun con el uso de lubricantes, a modo de edema de los bordes del ano, con pérdida de los pliegues mucosos y más raramente, desgarro del esfínter que si tiene lugar, su localización más frecuente es a las seis con base en el margen anal y vértice en periné (signo de Wilson Johnston).
También es posible que se produzca un hematoma perianal o una fisura anal, si bien ambos hallazgos también se pueden encontrar en casos de estreñimiento.

Si se han producido penetraciones repetidas, se produce cierta laxitud esfinteriana, siendo de especial valor la observación de la relajación del esfínter cuando se realiza una tracción suave de las nalgas. Si son frecuentes, se puede ver pérdida de los pliegues cutáneos, fisuras cicatrizadas y fácil penetración sin molestias a la introducción de tres o más dedos.

Se deben tomar muestras de la piel del periné y de los bordes del ano.

4. EXAMEN DEL AGRESOR

En primer lugar se anotará su aspecto físico general, su estado mental y su conducta. Si se observa que puede estar bajo la influencia del alcohol u otros tóxicos, se procederá igual que en el caso de las víctimas. Se le solicitará que se desnude, buscando posibles lesiones externas que la víctima puede haberle causado al defenderse. Después se examinará cuidadosamente el pene en busca de lesiones, mordeduras, sangre, restos fecales o de cualquier otra naturaleza (como restos de lubricante).
Se tomarán muestras de meato urinario después de aplicar una pequeña presión en la superficie dorsal del pene a lo largo de la línea uretral y que se enviarán para su análisis, así como de sangre, previo consentimiento por escrito.

También, aunque poco frecuentes, pueden encontrarse signos de coito reciente realizado con violencia, como edema, contusiones, semen o secreción prostática en glande, herida inflamatoria o rotura reciente del frenillo, sin olvidar buscar células vaginales, que se identificarán por la técnica de Papanicolau habitual.

Se procederá después al examen de los vestidos del presunto agresor, buscando manchas de sangre o de otra naturaleza, desgarros, falta de botones, etc.

Los pelos caídos o arrancados, encontrados tanto en la víctima como en el agresor o en sus ropas son de gran importancia médico forense, así como fibras de tejido, recogiéndose todo ello para su análisis comparativo posterior.

5. RECOGIDA DE MUESTRAS

Además de lo ya indicado:

l. Si son tomas vaginales, anales o bucales, se recogerán con hisopos secos y estériles, recomendándose la toma de dos hisopos en cada localización y después realizar un lavado (vaginal, anal o bucal) con unos 10 ml. de suero fisiológico estéril que se recogerá en un frasco hermético. Este lavado se realizará de igual forma para el caso de posibles restos de semen en manos o cualquier otra región corporal. Las muestras se identificarán con el nombre de la víctima y fecha de la toma, enviándose al laboratorio lo más rápidamente posible.

2. Si son manchas sobre ropa interior, prendas de vestir, preservativos, tapicerías, sábanas, etc., si están húmedas se deben dejar secar antes de empaquetar y siempre en paquetes individuales y etiquetados cada uno de ellos.

3. Los pelos de la zona del pubis o la ropa se recogerán con pinzas y se colocarán en sobres con su etiqueta, y si son indubitados (de víctima o agresor), se arrancarán -no cortarán- (la raíz es la empleada para intentar extraer y amplificar el ADN nuclear), siempre de la misma región a la que pertenezca la muestra problemática.

Finalmente, y para todos los casos de exploración, actualmente se recomienda la aplicación del colorante azul de toluidina al 1 % con una torunda de algodón (y siempre después de terminada la recogida de muestras, porque es un espermicida «in vitro»), sobre la región perianal y genital, puesto que permite la visualización de lesiones que pueden no objetivarse a simple vista.

A modo de resumen de la exploración general en un caso de agresión sexual, indicamos a continuación una GUÍA DE INTERVENCIÓN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS GINECOLÓGICAS O UROLÓGICAS:

PARA EL CASO DE VÍCTIMAS

1. Historia.
Se le debe preguntar por los hechos que alega y si es posible, y en lugar aparte, a la persona que pueda acompañarle y en quien confíe, como su madre. Se anotará la fecha y hora de la exploración y la fecha y hora de los hechos, según indique la víctima.
En la recogida de esta historia que especialmente será realizada por el Médico Forense, el Ginecólogo o Urólogo de guardia podrá y deberá intervenir tantas veces como estime oportuno si cree que hay algún aspecto que no se aclara suficientemente y que después puede ser básico para la exploración en la que él tendrá el papel principal, como: fecha de la última regla, relaciones sexuales anteriores o no, sospecha de embarazo previo a la agresión o embarazo confirmado y data, hábitos sexuales previos, especialmente en caso de alegación de penetración anal o de objetos, antecedentes psiquiátricos, etc.

En cualquier caso, son datos que nunca deben dejar de anotarse:

- Lugar del hecho: calle, casa, vehículo, etc.
- Circunstancias durante el hecho como posición de las partes, medios empleados, formas de resistencia, etc.
- Si la víctima cree que perdió el conocimiento por algún tiempo.

2. Apariencia general

Mientras la víctima está contando su historia, se debe recoger si aparenta la edad que dice tener (tanto por el aspecto físico como por las ropas o el modo de hablar), su estado psíquico en términos generales (malestar, aburrimiento, nerviosismo, ansiedad, tranquilidad) y, en general, la actitud ante su propio relato, indicando también si en apariencia hay datos de intoxicación etílica o de estar bajo los efectos de alguna sustancia de abuso o psicotropo.

3. Estado de los vestidos

Lo primero es preguntar si los que lleva son los mismos que los que llevaba durante la agresión o si se los ha cambiado. En el primer caso se buscará la existencia o no de roturas, desgarros, así como de restos de sangre o pinturas, hebras, pelos, etc., con mucha precaución para la no pérdida de los mismos. Si no existe luz adecuada, o el sitio de la exploración no lo permite, se hará un examen y descripción generales y se guardarán íntegros en sobres o papel perfectamente cerrados para evitar la pérdida de indicios o la contaminación de los mismos, para su posterior envío a los laboratorios forenses correspondientes.

4. Examen físico extragenital

Se anotarán:

- Peso y talla de la víctima.
- Estigmas antiguos y recientes de venopunción drogodependiente.
- Tensión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca.
- Señales de violencia, especialmente buscando arañazos y hematomas en la parte interna de los muslos, miembros superiores en su totalidad, incluyendo las uñas donde han podido quedar restos de piel o de sangre del agresor si ha existido defensa, parte trasera de los hombros, cara y cuello. También se buscarán marcas de succión en cuello y pechos.
- Si se alega agresión bucal, se buscarán restos de esperma con empleo de una luz potente, sobre la cara, especialmente comisuras bucales y cabellos, recogiendo en el primer caso los restos mediante una gasa estéril impregnada en suero fisiológico y en el segundo, arrancando los mismos con los restos observados. Asimismo, se recogerá en bote estéril el resultado de un enjuagamiento oral con suero fisiológico, así como torundas (de las usadas en recogidas vaginales) que se hayan pasado sobre las en-cías y entre los dientes (sobre todo parte posterior de los incisivos centrales).
- Si se alega agresión anal, además de la búsqueda de restos de semen, se pueden encontrar restos de lubricantes que también se recogerán en recipiente aparte. La exploración de esta zona puede resultar muy dolorosa por lo que en ocasiones será necesaria la realización de endoscopia bajo anestesia.

Se han de buscar señales de agresión reciente como arañazos, erosiones o incluso desgarros, lo que implicará violencia manifiesta o desproporción física. En caso de que el acceso anal constituya una práctica sexual frecuente de la víctima, se puede observar dilatación del canal anal o evidencia de en-fermedades venéreas, debiendo el médico adoptar precauciones y no olvidar la posibilidad de error de enfermedades previas como fisura o prolapso rectal. El examen siempre será muy cuidadoso, dado que, en la mayoría de los casos, las lesiones son muy leves y pueden no objetivarse si la exploración es superficial.

5. Examen físico genital

Será como una exploración ginecológica normal, pero recogiendo especialmente:

- Región púbica: posibles restos de semen o pelos. Los segundos se recogerán pasando suavemente un peine e introduciéndolos en un sobre que se cerrará convenientemente (en un sobre aparte se recogerán muestras de vello púbico de la víctima). Los restos de semen también se recogerán pero nunca antes de finalizar el resto de la exploración ya que los pelos impregnados deben ser arrancados y no cortados.

- Vulva: buscar enrojecimientos, heridas, laceraciones, arañazos, zonas de escozor o picor, etc. Himen: anotar aspecto si está íntegro. En caso de rotura, valorar si son desgarros auténticos o muescas, profundidad del desgarro, aspecto cicatricial (reciente o antiguo), etc. En mujeres jóvenes con desgarro himeneal y negativa de relaciones sexuales anteriores, se debe recoger en la historia si emplean tampones vaginales de forma habitual.

- Vagina: se buscará también la presencia de enrojecimiento, abrasión o desgarro de sus paredes; la dilatación de este órgano no indica necesariamente acceso camal ya que también puede producirse en caso de empleo de tampones o tras la masturbación.

Si la víctima cree estar segura de que ha existido la penetración con el pene y también en caso de que tenga dudas, se recogerán dos muestras de fluido vaginal mediante torunda y una más de región anal para análisis de esperma. Si la víctima ha sido un varón, las muestras se tomarán del surco balano-prepucial para la investigación de células vaginales.

6. Pruebas complementarias

Se deben recoger dos tubos de sangre:

- Uno de ellos quedará en el Hospital para su análisis serológico realizándose pruebas específicas de treponema como FTA-ABS (Fluorescent Trep. Antibody Absortion), o TPHA (Trep. Pall.
Hemagglutination), de antígeno de superficie de la hepatitis B (Hbs-Ag) y anticuerpos contra el HIV y análisis de determinación de beta-hCG como prueba de embarazo para descartar una posible gestación anterior que después se desee alegar como consecutiva a la agresión sexual.

- El otro se enviará, con el resto de muestras recogidas, a los laboratorios forenses para su análisis biológico de determinación de ADN (como prueba de sangre indubitada).

En este punto es preciso señalar que una vez precintadas y etiquetadas todas las muestras con el nombre y apellidos de la víctima y del médico que las ha recogido, incluyendo cargo en el Hospital o el Médico Forense en su caso, fecha y hora de la recogida, así como número del Juzgado de Guardia y población (sede del Juzgado), se pueden dar dos circunstancias:

- Que sea el propio Médico Forense el que se encargue en persona del traslado de las muestras al laboratorio de análisis o al Juzgado para su ulterior envío.

- Que queden las muestras en custodia (siempre refrigeradas en nevera) en el propio Hospital para su posterior recogida y traslado por el personal del Juzgado o más frecuentemente por las Fuerzas de Seguridad.

7. En algunos casos puede ser necesaria una valoración psiquiátrica urgente, así como el tratamiento sedante, con indicación de una exploración más exhaustiva por los Servicios de Psiquiatría si así fuese estimado como conveniente, reflejando en el informe, la situación que presenta, el tratamiento indicado y la necesidad o no de revisión posterior.

8. Tratamiento

Además del psiquiátrico de urgencia, se hará limpieza aséptica de las heridas o tratamiento quirúrgico en su caso, así como profilaxis antibiótica y antitetánica cuando así se estime oportuno, y en caso de penetración confirmada o de duda como posible, tratamiento hormonal de prevención del embarazo, y de enfermedades infecto-contagiosas:

- Profilaxis de ETS (tricomonas, gonorrea, clamidias):

- En adultos: cefisina (400 mg. oral) y después doxiciclina (100 mg./12 horas durante 7 días) + 2 g. de Metronidazol (monodosis). En alérgicas a beta-lactámicos: espectinomicina (2 g. IM).

- En niños: ceftriasona (125 mg. IM) monodosis. En alérgicos a beta-lactámicos, espectinomicina (40 mg./Kg. IM) seguido de eritromicina (50 mg./Kg./día) durante 7 días o doxiciclina si es menor de 8 años.

- En gestantes: eritromicina (500 mg./6 horas) durante 7 días.

- Profilaxis de hepatitis B: inmunoglobulina de la hepatitis (HBIG) 0.06 ml./Kg. IM seguido de va-cunación de hepatitis B antes de 24 horas.

- Profilaxis de HIV, sólo si hay criterios de positividad en el agresor, ya que si no es así, no se aconseja por falta de evidencia de su utilidad: AZT (250 mg./12 horas) + Indinavir (800 mg./8 horas) + 3TC (150 mg./12 horas) durante mes y medio.

- Prevención del embarazo: etinilestradiol 200 microg. con 2 mg. de norgostrel, en dos dosis separadas 12 horas (por ejemplo, Neogynona 2 grageas cada 12 horas, un total de 4 grageas).

9. Control clínico y analítico
Se seguirá la evolución de los traumatismos sufridos así como la confirmación de ausencia de embarazo analítica y ecográficamente. Asimismo, a las 2 semanas se repetirán los cultivos para gonococos y clamidias, Hbs-AG y marcadores a los 3 y 6 meses de anticuerpos HIV.

10. Información a la víctima

Una vez concluido todo el examen médico, se le informará que debe interponer la denuncia correspondiente en las dependencias policiales o en el Juzgado de guardia, dado que, sin tal denuncia y aunque haya intervenido el Médico Forense, se trata de un delito que sólo se investiga cuando la persona afectada así lo declara (con la excepción de menores o incapaces). Después de tal denuncia, el Juzgado se pondrá en contacto con la misma para que preste declaración ante el Juez que informará de los derechos que tiene en estos casos.

Desde el propio Hospital, la víctima puede avisar telefónicamente a algún familiar para pasar a su domicilio o se avisará a la Policía para tal fin.

PARA EL CASO DE PRESUNTO AGRESOR

Aunque con mucha menor frecuencia que los casos anteriores, es posible que la Policía traslade al Hospital al presunto agresor, siendo entonces los pasos a seguir:

1. Avisar el Juzgado de guardia para que se persone el Médico Forense.

2. Obtener el consentimiento por escrito para tal examen médico, siempre después de explicarle cuál es el propósito del mismo y que los resultados serán obligatoriamente notificados al Juez de guardia.

3. Recoger la historia de los hechos, con detalles y anotando todos los datos que aporte y del mismo modo en que se realizó a la víctima.

4. Estudiar y recoger los vestidos que se estimen puedan aportar datos de interés.

5. Indicar la edad, peso, talla y estado físico del agresor/a.

6. Hacer un examen físico minucioso, recogiendo todas las heridas, hematomas, arañazos, etc., que se observen, con las características morfológicas y topográficas necesarias para deducir su data y origen posible. Las más frecuentes se encuentran en manos, genitales, cara y miembros inferiores.

7. Anotar el tamaño del pene, posible existencia de lesiones como marcas de dientes o arañazos y buscar evidencias de enfermedad venérea.

8. Tomar muestras de vello púbico, de sangre y de región balano-prepucial o vagina.

9. Realizar examen psíquico, especialmente de valoración de cuadros agudos como brotes psicóticos o estados de intoxicación, tomando muestras para análisis toxicológico en su caso y tras consentimiento expreso del sujeto.

10. Tratamiento médico y exploraciones complementarias en su caso.

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